|
Městský úřad Nový Bor, správní odbor, nám. Míru 1, 473 01 Nový Bor
|
V ………………………………… dne …………………………………
Návrh na zrušení údaje o místu trvalého pobytu podle § 12 odst. 1 písm. c) a odst. 2) zák. č. 133/2000 Sb., o evidenci obyvatel a rodných číslech a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zák. o evidenci obyvatel“)
Já, níže podepsaný(-á) …………………………………………….……, nar. …………….………,
trvale bytem ………………………………………………………………………………………….. jako
*) oprávněná osoba uvedená v § 10 odst. 6 písm. c) zák. o evidenci obyvatel
NEBO *) vlastník objektu nebo jeho vymezené části
navrhuji a žádám tímto o zrušení údaje o místu trvalého pobytu:
- …………………………………………………………………………………………. nar. ………………………………………
- …………………………………………………………………………………………. nar. ………………………………………
na adrese …………………………………………………………………………………………………………………………….. .
Skutečnost, že jsem osobou oprávněnou k podání tohoto návrhu dokládám:
…………………………………………………………………………………………………………………
(např. vlastník objektu – platným výpisem z katastru nemovitostí č. ……………… ke dni ……….;
uživatel objektu – platnou nájemní smlouvou ze dne ……………….)
Zároveň tímto ve smyslu ust. § 12 odst. 2) zák. o evidenci obyvatel plním svou zákonnou povinnost a níže prokazuji existenci důvodů pro zrušení údaje o místu trvalého pobytu jmenovaného:
- zánik užívacího práva jmenovaného k objektu / jeho vymezené části dokládám :
………………………………………………………………………………………………………….. (např. prohlášením účastníka řízení do protokolu nebo listinou, např. Rozsudkem soudu, kupní smlouvou), čímž současně navrhuji provedení důkazu listinou podle § 53 zák. č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů ( dále jen „správní řád“) *).
- neužívání objektu jmenovaným dokládám:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(např. svědecké výpovědi- sousedé, čímž současně navrhuji provedení důkazu jejich svědeckou výpovědí, nebo prohlášením účastníka řízení do protokolu nebo listinou, např. protokolem o předání bytu, čímž současně navrhuji provedení důkazu listinou *)
…………………………………..………
*) (UVÉST ODPOVÍDAJÍCÍ) telefon
…………………………………………………
vlastnoruční podpis navrhovatele
Osobně převzala dne …………………….
Hana Hladká
úředník správních činností
oprávněná úřední osoba